Le cas de A., 17 ans, intolérant au gluten qui pratique le tennis

CAS CLINIQUE


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La maladie cœliaque, ou intolérance au gluten, est une entéropathie inflammatoire chronique auto-immune déclenchée par l’ingestion de gluten chez les sujets génétiquement prédisposés. Dès le diagnostic à l’âge de 2 ans, A. a été mis au régime sans gluten, seul traitement de la maladie. Ses parents mettent en pratique les principes de ce régime, auquel A. est plutôt compliant mais ne s’est jamais impliqué directement.

PROFIL
Lycéen de 17 ans
Taille : 1,80 m
Poids : 70 kg
IMC : 21,6 kg/m2

MOTIF DE LA PRISE EN CHARGE
A., 17 ans, en équilibre de poids et de taille (il pèse 70 kg pour une taille de 1,80 m), est atteint d’une maladie cœliaque diagnostiquée à l’âge de 2 ans. Ses parents, informés, ont mis A. sous régime sans gluten dès le diagnostic. A. vient consulter car il souhaite améliorer ses performances au tennis et revoir la lecture des étiquettes : A. désire en effet manger plus souvent à l’extérieur avec ses copains tout en respectant son régime sans gluten.

Première consultation

A., lycéen, attache beaucoup d’importance à ses performances sportives, ainsi qu’à sa vie sociale. Il pratique le tennis à raison de cinq heures par semaine, et dispute régulièrement des matchs. A. souhaite adapter son alimentation sans gluten afin qu’elle ne soit un obstacle ni à sa performance, ni à ses repas partagés à l’extérieur de la maison. En effet, depuis son entrée au lycée, il ne souhaite plus déjeuner à la cantine où il devait apporter son panier repas en raison d’un plan d’accueil individualisé (PAI). Depuis deux ans, il mange avec ses copains à l’extérieur. Il décrit la difficulté qu’il rencontre à lire les étiquettes et à satisfaire son appétit. Il souligne d’importantes sensations de faim en fin de journée, qui pourraient le pousser au grignotage. Le weekend, il mange différemment car une grande partie de ses repas sont pris à la maison et il ne saute pas le petit-déjeuner.

Analyse d’une journée alimentaire type

A. ne prend pas de petit-déjeuner mais s’octroie une collation dans la matinée car il commence à avoir faim bien avant l’heure du déjeuner.

Le désir de manger a l’extérieur sans payer trop cher et tout en respectant une alimentation sans gluten le conduit à choisir une salade composée avec un peu de viande, de poisson ou d’œuf mais sans féculents (ou peu). Un repas qui le laisse affame à la sortie du lycée. Il consomme alors des compotes en gourde et des biscuits sans gluten. Le soir, A. mange avec un très bon appétit, mais n’arrive pas à satisfaire sa faim, d’autant plus s’il a joué au tennis dans la journée.

Bilan. L’analyse des ingesta de la semaine montre des apports énergétiques de l’ordre de 2 000 kcal en moyenne. Des carences en protides, en lipides et en glucides, ainsi qu’en calcium sont à noter. En revanche, le bilan du week-end montre des apports tout à fait corrects et bien plus équilibres.

Propositions pratiques pour améliorer la situation nutritionnelle d’A.

Les besoins d’un adolescent sportif sont estimés entre 2 700 et 2 800 kcal par jour. Pour les satisfaire, A. doit consommer des repas réguliers comprenant une quantité adaptée de féculents, de produits sucres et de matières grasses, qui complèteront l’apport énergétique total. Il est également capital qu’A. consomme quatre produits laitiers par jour, une à deux portions de viande, de poisson ou d’œuf, et un complément de légumes et de fruits.

Le point crucial de la consultation est de faire prendre conscience à A. que ses besoins sont supérieurs a ceux d’un adulte et que chaque repas a son importance. Le régime sans gluten impose des choix, mais également une stratégie nutritionnelle pour disposer d’aliments compatibles.

A. m’explique qu’il est prêt à faire des efforts pour prendre un petit-déjeuner à la maison en semaine : il envisage de se lever un quart d’heure plus tôt et de choisir un pain ou des biscottes sans gluten à son gout. Pour varier son petit-déjeuner, je lui donne quelques idées qui le séduisent beaucoup (cf. encadre Idées de variations pour le petit-déjeuner et le gouter).
La composition du gouter dépend ensuite de l’heure de fin de cours, de l’activité sportive en fin d’après-midi, et enfin du niveau de faim en lien avec le niveau énergétique du déjeuner. Son gouter actuel est constitué de biscuits sans gluten qui ne lui apportent pas le niveau de satiété dont il a besoin. La discussion porte sur le changement de composition du gouter et sur la façon d’aborder le repas : il doit anticiper les situations.

Le déjeuner de semaine en compagnie de ses amis se limite à une salade composée du commerce constituée de légumes essentiellement, mais également d’un peu de viande, de poisson, d’œuf et d’huile d’olive. Le plus souvent, A. oublie son pain, mais il boit volontiers des sodas ≪pour compléter ≫, confie-t-il. Son budget est assez restreint pour aller dans un restaurant. Pour clore cette première consultation, je lui propose de penser àapporter son pain pour son déjeuner et de le compléter avec une viande froide type poulet, rôti de bœuf ou jambon, du thon ou encore un œuf dur.

Seconde consultation, deux semaines plus tard

Lors de la seconde consultation, A. m’apprend qu’il gère mieux sa sensation de faim et qu’il a l’impression d’avoir davantage d’énergie lors de ses matchs de tennis. Il désire revoir le déjeuner de façon plus précise et être autonome dans la lecture des étiquettes.

L’objectif pour A. est de couvrir ses besoins en consommant des repas réguliers, et en modifiant la composition de son déjeuner tout en conservant la possibilité de manger avec ses copains en dehors du PAI. Son déjeuner manque essentiellement de féculents et de matières grasses.

Pour respecter son régime sans gluten, A. dispose de plusieurs options :

  • Acheter des produits basiques et apporter le complément de type pain sans gluten, riz cuit, ou pates sans gluten cuites. L’objectif est de réaliser des plats simples tels que des sandwichs, des salades variées avec des féculents et du jambon ou du thon, par exemple ;
  • Venir avec son repas complet de type cake maison, pizza, quiche ou encore plat à réchauffer, et compléter avec des desserts ;
  • Partager un repas au restaurant, même si cela est plus complique. Actuellement, il existe peu de ≪restaurants sans gluten ≫. Il faut donc interroger le serveur pour connaitre la nature des ingrédients, savoir si l’aliment est frais ou semi-cuisine, si le bain de friture est dédié aux frites, etc. Lorsque l’on évoque ce point, A. prend conscience qu’il peut parler de son besoin au serveur et que cette demande ne peut être que bénéfique.

Lors de cette consultation, je donne à A. des recettes type pour faire de la pâte à tarte, des biscuits, des plats simples, ainsi que des conseils pour apprendre à lire les étiquettes (cf. encadre Bien lire les étiquettes).

Troisième consultation, un mois plus tard

A. est plutôt satisfait, il n’éprouve plus la sensation de faim qu’il avait avant sa prise en charge diététique. Lors des matchs d’entrainement, il a l’impression qu’il a moins de baisse d’énergie.

Concernant la lecture des étiquettes, il se sent plus à l’aise, surtout pour les produits courants. Il a même trouve un certain plaisir à cuisiner, et notamment en famille.

Le point critique reste le repas à l’extérieur. Grâce au travail d’associations, comme l’Association des intolérants au gluten, certains restaurants proposent une carte sans gluten. La difficulté est de s’assurer que les plats sont véritablement sans gluten, et que les cuisiniers du restaurant sont formés. Si le restaurant ne propose pas de carte sans gluten, il faut mener l’enquête.

A. a trouvé près du lycée deux restaurants qui lui ont garanti des plats sans gluten, dans des prix adaptés à son budget. Il n’avait jamais osé parler de son régime, il trouve aujourd’hui un intérêt à en discuter.

Conclusion

L’adolescence est un moment particulier. A. en prend conscience et construit un projet de vie autour du sport et du bien-être face à sa maladie. Ces consultations de diététique renforcent son projet de vie de façon très positive, en lui redonnant confiance face à sa maladie et en lui offrant plus d’autonomie.

 

Par Catherine Bourron-Normand, diététicienne nutritionniste au Centre médical spécialisé de l’enfant et de l’adolescent (CMSEA) à Paris.


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